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（主联络人填写）2019“臻品格”亲子夏令营哈佛深度游学信息收集问卷
您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
请填写——您的本人信息：（如孩子单独参加，直接答下一题）
| 务必填写准确，并重复确认！ | |
| 您的护照－中文名 | ____________ |
| 您的护照－拼音名 | ____________ |
| 您的护照号如G88888888 | ____________ |
| 您的出生日期（日／月／年 ， 28/10/1982） | ____________ |
| 您在家庭的身份如（爸爸、妈妈等） | ____________ |
| 您的手机号码 | ____________ |
| 是否已有美国签证？（有／无） | ____________ |
您家庭计划从国内哪个城市飞往波士顿？（如孩子单独参加，请填写“跟随老师”）
孩子目前的英文水平是？
您家庭有不同于大团队的出行和回国时间吗？
您的身体健康状况是：（若有特殊健康情况请备注说明具体情况）
