尊敬的家长: 您好!为了孩子健康成长,保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生特殊体质调查,敬请您密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病,请在附件"学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’填写“是”或“否”,或写明相关部位,请详填。学校将对相关信息保密,并对孩子进行针对性关注。 以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效,如有虚假或故意瞒报,由此引发的后果由家长承担责任,学校不予负责。
Q1:学生姓名
Q2:班级
Q3:性别
Q4:家庭详细住址
Q5:紧急状态下信息联系人及电话号码(注明父母或其他,可留三个号码)
Q6:曾经开刀手术部位
Q7:过敏部位及过敏原
Q8:肢体残障部位
Q9:曾经骨折部位
Q10:特殊体质登记表
Q11:学生需紧急送医时,是否有指定医院如有请填写,如未有,学校则视为家长授权学校决定送诊医院为定兴县医院。
Q12:医院建议孩子不宜参加的学校体育活动有:
Q13:需特殊注意带不包含在以上情况中的特殊备注:
Q14:请您本人认真填写以上信息,学校将对以上信息保密,谢谢您的配合。请签名
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