就诊人员医院门诊流调登记

您好，根据新冠肺炎疫情防控期间工作要求，所有来院就诊人员必须如实上报个人健康信息，请您戴好口罩，配合医护人员进行流调工作，请务必填写真实的信息，瞒报信息可能造成您的不便，甚至可能会承担相关法律责任，谢谢您的配合！

Q1:就诊者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:手机（需与预约时填写手机号一致）

填空1

Q4:是否因发热来就诊？

否

是，请前往发热门诊

Q5:您最近14天是否前往中高风险地区，或与来自中高风险地区人员有接触？

否

是，请说明具体情况

Q6:身体是否有十大症状（如发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻）等？

否

是

Q7:近14天是否接触过疑似或确诊新冠患者？

否

是

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就诊人员医院门诊流调登记

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