防疫日报

请如实填写以下信息哦~

Q1:姓名

填空1

Q2:请选择所属部门

高一年级部

高二年级部

高三年级部

教务处

政教处团委

总务处

教发中心

工会

校长室

Q3:联系手机

填空1

Q4:本人及同住人健康状况：

正常

异常

Q5:本人目前状况：

自由出行

封闭在家（小区/楼栋有病例）

密接，居家隔离

确诊，集中隔离

其他

Q6:本人过去14天是否离开过本市（必填）？

否

是

Q7:离开上海日期

日期

Q8:返回日期

日期

Q9:本人及同住人过去14天内是否有境内中、高风险区旅居史或经停史？

否

是，（请补充是谁，何时旅居或经停何地等详细信息）

Q10:本人及同住人是否有与新冠/疑似病人的接触史？

无

有，请详细说明

Q11:目前所在位置：

填空1

填空2

填空3

Q12:请上传行程码截图：

选择文件上传

Q13:您的签名

填空1

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