心理咨询登记表

                 心理咨询知情同意书        心理咨询是心理咨询师与来访者之间建立的一种专业助人关系，其目的是使来访者从咨 询师提供的专业服务中获益。希望通过知情同意的过程，明确双方的权利与义务，以保障心理咨询顺利开展。        心理咨询师只提供专业心理咨询服务，不提供精神障碍的诊断、治疗、处方开具、医疗证明开具和心理治疗等服务。        以下是来访者在接受心理咨询之前需要了解的信息： 一、心理咨询设置 （一）心理咨询预约。原则上需要有来访意愿的来访者主动提前预约。 （二）心理咨询地点。双方协商前往约定的咨询室或视频咨询。 （三）心理咨询时间。双方协商时间预约，一般情况下每周一次、每次咨询时间为50分钟。二、保密原则与保密例外（一）来访者自愿前来接受心理咨询。在咨询过程中的一切资料，包括咨询内容、咨询过程、各种心理测评结果和解释结果，咨询师将遵循心理咨询伦理规定，进行严格保密。但以下三种情况除外：      1.公安机关通过正规法律程序调查取证，按照国家法律要求必须公开的信息。      2.为提高咨询师的专业水平，更好地为来访者服务，咨询师可能会在一些内部学术交流场合与其它咨询师或督导讨论个案情况，但会按照保密原则隐去患者的个人信息。      3.如来访者在咨询过程中，有可能出现以下突发情况：   （1)有精神病性症状发作；   （2)自杀、自伤，或伤害他人的行为；   （3)危害公共安全，咨询师会及时联系其亲友或通知医院等公共机构，但不承担除此应急处理之外的其他责任。三、迟到、爽约和延时（一）如来访者迟到，咨询时间不予补足或延长，并按原定时间收费。（二）来访者改期或取消咨询均需至少提前一天告知咨询师，否则按一次咨询收费。（三）咨询师未提前告知的迟到或缺席，应为来访者补足咨询时间。如未联系上来访者，不予补偿咨询时间。（四）原则上应按预约时间完成咨询，如需延时，应根据双方时间及咨询室使用情况酌情安排。四、转介 （一）来访者有权终止咨询，但建议在咨询中与咨询师充分讨论后，由双方协商决定。（二）初始访谈评估后，咨询师根据来访者情况安排是否后续咨询。咨询师在咨询过程中如感到不再适合担任本个案的咨询师，如议题超出了咨询师的工作能力或不属于心理咨询范畴等，咨询师可与来访者交待清楚，并妥善安排转介咨询事宜。 五、费用 （一）线上视频咨询收费300元/50分钟。（二）线下面对面咨询收费500元/50分钟。（三）如咨询超时，不足半小时按半小时计算；每超半小时按1次计算。（四）来访者应于每次咨询前按次支付费用。该费用不可退费，但可改期。六、录音与录像        心理咨询过程中禁止录音录像。特殊情况需提前征得双方同意。七、其他（一）心理咨询是来访者与咨询师共同工作的过程，其效果取决于双方配合等多种因素。来访者应向咨询师告知其心理问题的真实情况，包括其他专业机构对其心理问题的评估诊断；积极主动与咨询师一起探索解决问题的方法，完成双方商定的作业。来访者应自行承担未如实告知个人真实情况所造成的不良后果。（二）为保护患者，心理咨询师在咨询过程中以及咨询结束后三年内，不应与来访者发生任何私人关系（如恋爱、婚姻、性关系、朋友、雇佣、经济往来等关系）。（三）来访者在两次咨询的间隔期，如遇到紧急情况可拨打上海市心理危机干预热线电话：021-12320-5（先按1选普通话，再按5选择心理热线）。八、风险提示        心理咨询是一个持续性的、有针对性促进调整心理机能的过程，不能保证一次咨询就可解决所有问题。在心理咨询进行过程中触及到过往创伤或创伤模时，可能会出现情绪波动。九、承诺（一）来访者承诺：我已经读完本《知情同意书》，有不明白的地方已经向我的咨询师提出，并获得满意的解释。基于个人的意愿，我愿意与咨询师进行心理咨询。并保证咨询期间不做出重大决定（如离婚、退学、辞职等）、不自杀不自伤不伤及他人。即使做出重大决定，也要告知咨询师。（二）咨询师承诺：我愿意和患者建立咨询关系，并履行咨询师的权利和义务。希望您能在咨询前充分了解上述情况。