龙高集团宝龙外国语学校学生新冠病毒疫苗接种意愿摸底造册表

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Q1:年级（2020-2021学年）

填空1

Q2:班级

填空1

Q3:姓名

填空1

Q4:年龄

填空1

Q5:身份证号码

填空1

Q6:新冠病毒疫苗接种意愿（同意/不同意）

同意

不同意

Q7:监护人姓名

填空1

Q8:监护人身份证号码

填空1

Q9:有无禁忌症（如有，请详细注明）

填空1

Q10:备注

填空1

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