糖尿病患者对糖尿病足认知度的调查问卷

“糖”友您好，为了更有针对性的为大家普及关于糖尿病足相关的防治知识，特此设计本不记名问卷，所有数据仅用于分析。如果您确诊为Ⅱ型糖尿病且未患糖尿病足，恳请您花费3分钟填写，谢谢！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

填空1

Q3:您的职业劳动强度（活动强度）

轻体力（大部分为坐位工作，比如办公室职员，助理，装配线工人）

中体力（主要是站着或走着工作，比如销售人员，家庭主妇，侍应生，交易员）

重体力（体育运动量较大或重体力休闲活动方式，如农民，运动员，建筑工人）

Q4:您的文化程度

文盲

初中及以下

高中及中专

大专及本科

本科以上

Q5:您的家庭人均月收入

3000以下

3000-4999

5000以上

10000以上

Q6:您的身高和体重

身高（cm）

体重（kg）

Q7:您的糖尿病有多少年了

小于5年

5-10年

10年以上

Q8:您有无糖尿病家族史

有

无

Q9:您的治疗方式

未用药

口服药

胰岛素

口服要联合胰岛素

Q10:您有无并发症

无

有

Q11:您的睡眠时间

＜3小时

3-5小时

6-8小时

＞8小时

Q12:您是否接受过糖尿病并发症相关的教育

是

否

Q13:您的居住情况

独居

与伴侣居住

与子女居住

与父母居住

Q14:您认为糖负荷后2h血糖的控制目标应该是多少（餐后两小时）

＜6.1 mmol/L

＜7.8 mmol/L

＜10.0 mmol/L

Q15:您认为糖尿病患者的饮食原则有哪些（多选）

定时定量

重盐重油

多选低GI食物(GI：升血糖指数）

控制总热量

Q16:您认为糖尿病患者主食应占比多少

30％

40％

55％

65％

Q17:您是否认为规律运动有益于控制血糖进而预防糖尿病足

是

否

Q18:您一般会选择那种袜子

高过膝盖的长袜

浅色纯棉袜

毛边袜

弹力袜

Q19:您认为如何修剪指甲是正确的

让指甲紧紧挨着肉

将指甲两侧皆修剪

泡脚后剪平

留长指甲

Q20:您认为泡脚水的温度应该多少合适

20℃左右

37℃左右

45℃左右

越烫越好

Q21:您认为定期监测血糖的重要性

非常重要

重要

一般

不重要

非常不重要

Q22:您认为规律饮食对糖尿病足预防的重要性

非常重要

重要

一般

不重要

非常不重要

Q23:您一般从那些方面获取糖尿病相关的营养知识（多选）

营养师

医护人员

电视

网络

周围人

Q24:规律运动对糖尿病治疗的重要性

非常重要

重要

一般

不重要

非常不重要

Q25:正确选择鞋袜的重要性

非常重要

重要

一般

不重要

非常不重要

Q26:糖尿病人自我管理的重要性

非常重要

重要

一般

不重要

非常不重要

Q27:您对未来可能出现的并发症是否感到担心

非常担心

担心

一般

平常心乐观

不担心

Q28:您是否想参加与糖尿病足相关的营养讲座

非常想

想

一般

不想

非常不想

Q29:在过去7天中，您有几天监测了血糖？

填空1

Q30:在过去7天中，您有几天严格控制主食的摄入？

填空1

Q31:在过去7天中，您有几天做了30分钟以上的运动？

填空1

Q32:在过去7天中，您有几天按时吃药（或注射胰岛素）？

填空1

Q33:在过去7天中，您有几天泡脚？（泡脚是指时长约为5-10分钟）

填空1

Q34:在过去7天中，您有几天在洗（泡）脚后认真擦干了脚趾间隙?

填空1

Q35:在过去7天中，您有几天检查了自己的脚？

填空1

Q36:在过去7天中，您有几天按摩了脚？

填空1