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寒假学生去向统计表

您的学号

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您的手机号

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寒假期间，您是否外出旅游？

是

否

寒假期间，您的旅游地是？

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寒假期间，您是否有以下情况？

接触过来自湖北的亲友（请填写城市）

接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士

以上均无

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