尊敬的先生/女生: 您好!感谢您在百忙之中抽出时间协助我们完成这份调查问卷。本次调查目的在于了解家庭医生签约服务的情况,预计将花费您三分钟左右的时间。本问卷采用匿名方式,我们将对您的回答进行保密,不会涉及隐私。请您根据实际情况进行填写,感谢您的配合! 家庭医生签约服务是以全科医生为核心,以家庭医生服务团队为支撑,通过签约的方式,促使具备家庭医生条件的全科(临床)医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系,以便对签约家庭的健康进行全过程的维护,为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。
Q1:性别
Q2:您的年龄是?
Q3:您目前的职业是?
Q4:您的最高学历(含目前在读)是?
Q5:地址
Q6:您的个人月收入(包含各种途径所得收入,如零花钱、兼职所得等)是?
Q7:请问您及家庭成员年总收入(含工资奖金津贴及其他各项收入)大约是
Q8:您享有的医疗保险种类:
Q9:您本人是否有慢性疾病(如高血压、糖尿病等)?
Q10:您患有几种慢性病?
Q11:您所患有的慢性病具体种类是:
Q12:您家人是否有慢性疾病(如高血压、糖尿病等)?
Q13:您的家人患有几种慢性病?
Q14:您的家人所患有的慢性病具体种类是:
Q15:您的吸烟史:
Q16:您的饮酒史:
Q17:您对自身身体状况了解度是:
Q18:您认为自己的健康状况是:
Q19:对于一些常见病,您首先会选择何种医疗机构就诊?
Q20:当生病时(非急诊),您是否愿意先到基层医疗机构就诊?
Q21:从您家里到最近的社区卫生服务中心(站)所需时间为:
Q22:从您家里到最近的三级医院所需时间为:
Q23:您是否有社区卫生服务机构就诊经历?
Q24:您是否听说过小病去社区,大病去医院,康复回社区这一号召?
Q25:您是否践行小病去社区,大病去医院,康复回社区这一做法?
Q26:您是否了解所在社区的家庭医生服务?
Q27:您是否因为疫情了解到或对家庭医生服务有更深入的了解?
Q28:您是通过哪些途径了解到家庭医生服务的?(多选)
Q29:您所在的社区有家庭医生服务吗?
Q30:您是否愿意签约家庭医生服务?
Q31:您愿意签约的原因有?(多选)
Q32:您不愿意签约的原因有?(若愿意签约,则跳过本题)
Q33:您是否签订了家庭医生团队服务协议?
Q34:您签约了多久?
Q35:签订协议后,您是否接受过家庭医生服务?
Q36:您接受过家庭医生的哪些服务(多选)?
Q37:您是否知道您的签约医生是谁?
Q38:当有医疗服务需求时,您是否容易找到签约医师?
Q39:您是否知道签约家庭医生后享受的优惠措施?
Q40:签约后您认为家庭医生式服务存在的问题有?(多选)
Q41:请您对以下家庭医生签约服务进行评价
Q42:您对家庭医生签约服务还有何建议?
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