淋巴瘤患者生存质量调查

感谢您能在百忙之中抽出几分钟时间来参加本次问卷调查，本次调查收集的数据仅供临床研究使用，不做其他商业用途，请您放心填写。为保证调查结果的准确性，请您如实回答所有问题。您的回答对于我们得出正确的结论很重要，希望能得到您的配合和支持！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的年龄

填空1

Q3:您的性别

男

女

Q4:您的疾病类型

霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤

Q5:非霍奇金淋巴瘤

B细胞来源淋巴瘤

T细胞来源淋巴瘤

NK细胞来源淋巴瘤

Q6:B细胞来源淋巴瘤

弥漫大B细胞淋巴瘤

滤泡性淋巴瘤

套细胞淋巴瘤

伯基特淋巴瘤

其他

Q7:是否行CAR-T治疗

已行

拟做还未做

拒做

因其他原因（经费、身体状况、乙肝患者）无法做

疾病控制良好，无需做

Q8:是否行PD-1治疗

是

否

Q9:是否行移植

自体移植

异体移植

未行

Q10:T细胞来源淋巴瘤

间变性大细胞淋巴瘤ALK+

间变性大细胞淋巴瘤ALK-

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤

外周T细胞淋巴瘤（非特异性）

其他

Q11:NK细胞淋巴瘤

局限性（I/II期鼻咽部）

全身性（IV期/其他）

Q12:我弯腰或起身时都会觉得很吃力

Q13:我不如以往有精力

Q14:我不能干家务

Q15:我不能自己刷牙、洗脸、洗澡

Q16:由于疾病和治疗的影响，我无法安排自己的日常活动

Q17:我对食物缺乏兴趣

Q18:我觉得疾病和治疗影响了我应有的工作能力

Q19:我经常觉得疼痛

Q20:我发觉衣服都已不合身了

Q21:我认为医务人员常常不解释她们将对我做什么

Q22:我不知道应该如何与医务人员沟通我的疾病问题

Q23:我很难听懂医务人员告诉我的那些关于我的疾病和治疗的信息

Q24:我希望能够在听取医务人员建议后对我的治疗护理方案自己做出决定

Q25:我对我的身体发生的变化觉得难过

Q26:我不能很好地入睡

Q27:我发觉自己不能很好地集中注意力

Q28:我不愿请亲戚朋友帮助我

Q29:我不愿向亲戚朋友诉说我患病后的感受

Q30:我认为亲戚朋友在我感觉不好时仍然说我看上去很好

Q31:我发觉亲戚朋友不再经常来看我

Q32:我发觉亲戚朋友总是忌讳和我谈起我的疾病问题

Q33:当我去看医生时我总感觉紧张

Q34:当我抽血留标本时我总感觉紧张

Q35:我担心我的疾病是否还在继续进展

Q36:我担心我自己今后是否能够照顾自己

Q37:我发觉配偶在性生活上对我不感兴趣

Q38:我发觉自己对性生活不感兴趣

Q39:我发觉自己的性生活次数减少了

Q40:我不知道该如何帮助我的孩子面对我患病的事实

Q41:我和我的爱人之间很难就我患病后的感受进行交流

Q42:我和我的爱人之间很难就我们的经济安排、今后打算等问题进行交流

Q43:我感觉自己和爱人之间不再亲密

Q44:我感到自己和爱人之间的相处不如以前那么好

Q45:我爱人花了很多时间和精力照顾我