您好,非常感谢您参与我们的问卷调查。此次问卷调查为匿名制,不会透露您的隐私。整个问卷调查的题目均无对错之分,请您根据自己的实际情况填写,谢谢您的合作与支持!
Q1:日期
Q2:姓名
Q3:身份证号
Q4:联系方式
Q5:体温
Q6:14天内是否达到过中、高风险疫区?
Q7:14天内是否接触过中、高风险疫区人员?
Q8:14天内是否接触过确诊或疑似病例?
Q9:目前健康状况:14天内有无以下症状?
Q10:来访事由