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学生“一人一档”健康管理登记表
寒假已至，针对当前国内外疫情防控形势的严峻性，请如实填报学生假期去向及每日健康情况。
Q1：学生姓名
    ____________
Q2：学号
    ____________
Q3：所在班级
    ____________
Q4：是否已登记过假期去向信息
已登记
未登记
Q5：家长姓名
    ____________
Q6：家长手机号
    ____________
Q7：本市居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q8：假期是否离开本市
是（请填写外出事由）
否
Q9：离开本市的日期
日期    ____________
Q10：离开本市后前往的城市
省份
城市
Q11：离开本市的交通工具及班次信息
飞机（请填写航班）
火车（请填写车次）
汽车（请填写车次）
自驾（请填写车牌号）
其他
Q12：预计返回本市的日期
日期    ____________
Q13：返回本市的交通工具及班次信息
飞机（请填写航班）
火车（请填写车次）
汽车（请填写车次）
自驾（请填写车牌号）
其他
Q14：日期
日期    ____________
Q15：今日体温（℃）
    ____________
Q16：今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
是（请简单描述）
否
Q17：今日是否与高风险地区人员有过较为密切的接触？
是（请简单描述）
否
Q18：所在地是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？
是（请简单描述）
否
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