被引用：1639次
本页仅为文字内容，不可回答。
学生“一人一档”健康管理登记表
寒假已至，针对当前国内外疫情防控形势的严峻性，请如实填报学生假期去向及每日健康情况。
Q1：学生姓名
    ____________
Q2：学号
    ____________
Q3：所在班级
    ____________
Q4：是否已登记过假期去向信息
已登记
未登记
Q5：家长姓名
    ____________
Q6：家长手机号
    ____________
Q7：本市居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q8：假期是否离开本市
是（请填写外出事由）
否
Q9：离开本市的日期
日期    ____________
Q10：离开本市后前往的城市
省份
城市
Q11：离开本市的交通工具及班次信息
飞机（请填写航班）
火车（请填写车次）
汽车（请填写车次）
自驾（请填写车牌号）
其他
Q12：预计返回本市的日期
日期    ____________
Q13：返回本市的交通工具及班次信息
飞机（请填写航班）
火车（请填写车次）
汽车（请填写车次）
自驾（请填写车牌号）
其他
Q14：日期
日期    ____________
Q15：今日体温（℃）
    ____________
Q16：今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
是（请简单描述）
否
Q17：今日是否与高风险地区人员有过较为密切的接触？
是（请简单描述）
否
Q18：所在地是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？
是（请简单描述）
否
项目设置
  • 页眉设置
  • 隐藏题目序号
  • 逻辑跳转
相关模板 换一换
产品介绍
问卷调研 考试测评 报名登记表 满意度调查 投票评选 学术调研 问卷网APP 高级版
企业服务
客户体验管理系统 推荐 专业调研服务 开放平台 样本收集
支持
答题广场 免费模板 案例中心 帮助中心 咨询反馈 人工服务 论坛
公司
关于我们 合作伙伴 资讯中心 商务合作
其他
爱调研社区
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP

扫码下载APP

随时随地查看数据

苏州众言网络科技股份有限公司 版权所有 ICP证：合字B2-20160010 苏ICP备13021334号