寒假学生去向统计表

为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请各位同学做好寒假去向统计，谢谢配合。

Q1:您的姓名

A1

Q2:您的学号

选项1

Q3:所在学院

人文学院

外国语学院

工学院

理学院

经济与管理学院

法学院

Q4:您的手机号

A1

Q5:寒假期间，您是否外出旅游？

是

否

Q6:寒假期间，您的旅游地是？

选项1

Q7:寒假期间，您的主要居住地是？

省份

城市

区/县

Q8:寒假期间，您是否乘坐过以下交通工具？

飞机

火车

大巴

轮船

拼车

其他

Q9:寒假期间，您是否途径、中转或停留湖北省？

途径湖北（请填写城市）

在湖北中转（请填写城市）

停留湖北（请填写城市）

无

Q10:寒假期间，您是否有以下情况？

接触过来自湖北的亲友（请填写城市）

接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士

以上均无

Q11:近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是

否

Q12:您的计划返校时间是？

日期

Q13:您是否需要学校提供与疫情相关的帮助？如有，请详细说明。

选项1

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寒假学生去向统计表

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