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中药减肥减脂问卷调查
填写说明:如若符合要求,您将获得一次免费试用暨南大学提供的中药组方减肥降脂的食品,调查结果会通过您此次留下的联系方式通知您。本调查问卷包含三个部分:1基本情况调查、2生活质量问卷、3生活方式量表。全部填写完成需要花费约20分钟,准确耐心地填写可以帮助您如实地记录您的自身情况,以及此次干预可以帮助您改善的地方。感谢您的配合。
:第一部分:基本情况调查
Q1:您的姓名:(或填姓氏、别称即可)
    ____________
Q2:您的性别:
Q3:您的联系方式(手机号码、微信、QQ或邮箱):
    ____________
Q4:请输入您的出生日期:
日期    ____________
Q5:请填写以下内容:
身高(cm ):    ____________
体重(kg):    ____________
腰围(cm):    ____________
臀围(cm)    ____________
Q6:是否确诊患有下列疾病,有则可说明病症(可多选):
消化方面的疾病
呼吸方面的疾病
运动功能的疾病
涉及五官的疾病
泌尿生殖方面的疾病
神经退行性疾病
癌症
其他
以上均无
Q7:目前正在服用的药物(如回忆不出药物名,可说明其针对的病症即可,如降压药):
Q8:目前正在服用的补充剂(如维生素、矿物质、动植物提取物等):
:第二部分:生活质量问卷包括33条身体和21条精神情绪相关症状,每个症状按频率程度不同可分为5个级别。填写提示:耐心回忆近一周症状并准确勾选,可有效帮您发现干预所改善的症状。
Q9:请回忆以下症状近一周,身体方面出现的频率或程度(/每周天数),并在对应框中打钩:
没有(0天) 极少(1天) 轻微(1-2天) 中等(3-5天) 严重(6-7天)
视力疲劳
视力模糊
眼睛疼痛
肩膀僵硬
肌肉疼痛/僵硬
心悸
气短
近期体重发胖程度
体重下降
打瞌睡
感觉身体不健康
口渴
皮肤问题
没有食欲
易饱
胃痛
易感冒/有感冒症状
咳嗽/吐痰
腹泻
便秘
近期掉发程度
近期白发增加程度
头痛
头晕
耳鸣
腰痛
关节痛
水肿
容易出汗
尿频
潮热潮红
体寒
Q10:请回忆以下症状近一周,精神方面出现的频率或程度(/每周天数),并在对应框中打钩:
没有(0天) 极少(1天) 轻微(1-2天) 中等(3-5天) 严重(6-7天)
烦躁
易怒
失去动力
没有幸福感
对生活没有指望
感觉生活不愉快
失去信心
不愿与人交谈
抑郁沮丧
无力感
睡眠浅
入睡困难
悲观
记忆减退
无法集中注意力
无法解决问题
无法下决定
烦闷失眠
紧张
莫名焦虑
莫名恐惧
:第三部分:生活方式量表该部分由简易膳食、吸烟、饮酒问题,以及国际体力活动量表(International Physical Activity Questionnaire, IPAQ)、匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)组成,在最少的答题量内能尽可能精确地量化您的生活方式。
Q11:以下哪些关键词最能够描述您目前的膳食类型?
高蛋白
红肉多
快餐
饭局
均衡讲究
素食
主食多
低脂
减肥
糖尿病餐
Q12:近一个月,您每周以下食物食用频率如何? [矩阵单选题]
极少1天 偶尔1-2天 经常3-5天 每天6-7天
主食(米饭、面食)
粗粮(五谷、薯类)
猪牛羊肉
鸡鸭肉
加工肉类、熟食
鱼类
蔬菜
水果
豆类及其制品
奶类及其制品
坚果
甜食饮料零食
油炸食品
咖啡
中药材(煲汤泡水等)
Q13:您平均每天吸烟情况
不吸烟
偶尔吸
1-10支/天
11-20支/天
20支/天
Q14:您平均一周中有几天饮酒?
从不
偶尔饮
1-2天
3-5天
6-7天
Q15:体力活动量表(仅统计每次持续时间超过10分钟的活动,无则填0天)
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
填空7    ____________
填空8    ____________
填空9    ____________
填空10    ____________
填空11    ____________
填空12    ____________
填空13    ____________
填空14    ____________
填空15    ____________
Q16:睡眠量表
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
Q17:请选择一个选项近半个月,从上床到入睡通常需要多少分钟?
≤15min
16-30min
31-60min
≥60min
Q18:近半个月,因下列情况影响睡眠而烦恼 :
<1次/周 1-2次/周 ≥3次/周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情,如有,请说明:
Q19:近半个月,总的来说,您认为您的睡眠质量:
很好
较好
较差
很差
Q20:近半个月,您用药物催眠的情况:
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
Q21:近半个月,您常感到困倦吗?
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
Q22:近半个月您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
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