工具性日常生活活动能力量表（IADL）-曲靖市第二人民医院骨1科

欢迎参加本次调查，本次调查旨在评估您的工具性日常生活能力情况。该调查结果仅用于科研。

Q1:您的姓名

选项1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄（岁）

选项1

Q4:您近一月上街购物是否需要帮助

3.独立完成所有购物需求

2.独立购买日常生活用品

1.每一次上街购物都需要有人陪

0.完全不会上街购物

Q5:您近一月外出活动是否需要帮助

4.能够自己开车、骑车

3.能够自己搭乘大众运输工具

2.能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具

1.当有人陪同可搭出租车或大众运输工具

0.完全不能出门

Q6:您近一月食物烹调是否需要帮助

3.能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜

2.如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜

1.会将已做好的饭菜加热

0.需要别人把饭菜煮好、摆好

Q7:您近一月家务维持是否需要帮助

4.能做较繁重的家事或需偶尔家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户）

3.能做较简单的家事，如洗碗、铺床、迭被

2.能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度

1.所有的家事都需要别人协助

0.完全不会做家事

Q8:您近一月洗衣服是否需要帮助

2.自己清洗所有衣物

1. 只清洗小件衣物

0.完全依赖他人

Q9:您近一月使用电话的能力是否需要帮助

3.独立使用电话，含查电话簿、拨号等

2.仅可拨熟悉的电话号码

1.仅会接电话，不会拨电话

0.完全不会使用电话

Q10:您近一月服用药物的能力是否需要帮助

3.能自己负责在正确的时间用正确的药物

2.需要提醒或少许协助

1.如果事先准备好服用的药物份量，

0.不能自己服用药物

Q11:您近一月处理财务时是否需要帮助

2.可以独立处理财务

1.可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行往来或大宗买卖

0. 不能处理钱财