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居家过敏调查

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名单日期
日期    ____________
客户名字
    ____________
客户电话号码
    ____________
客户地址
    ____________
分割线
目前住房
租房
自己房
收入
5,000
5,000 - 10,000
10,000
自营企业
性别
男
女
身体状况
没有
哮喘
鼻炎
过敏
其他
年龄
20-30岁
30-40岁
40-50岁
50岁
婚姻状况
未婚
已婚
孩子
1-2
3-4
5+
没有
家具
床
沙发
地毯
其他
家用清洁电器
没有
吸尘器
空气净化器
其他
房子面积
50-100m2
100-150m2
150m2
分割线
预约服务日期
日期    ____________
预约服务时间
    ____________
服务人员
徐霞玲
其他
地点
东百B1
东百6楼
万达广场
分割线
有车吗？
有
没有
备注
    ____________
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