松树桥中学初2020级应对新型冠状病毒疫情的调查3.31

请填写你在班级的学号（填3位数，如一班学号为01 ，就填101，二班学号为01，就填201，依次类推。）

如果有以下症状，就请您如实填写相应症状：1.咳嗽/咽痛；2.胸闷/呼吸困难；3.轻度纳差/乏力/精神稍差；4.恶心呕吐/腹泻；5.头痛/心慌；6.结膜炎；7.轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等。没有以上症状就填“健康”。

当日家人是否有接触过来自湖北武汉疫区人员的情况？

当日家人是否去过或途径过湖北武汉疫区？

请填写学生姓名