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声迅电子人员状况统计-2月18日

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姓名:
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二级部门:
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联系电话:
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是否有确诊病例或疑似病例人员密切接触史
无密切接触式
本人及家人有确诊病例密切接触史
本人或家人有疑似病例密切接触史:
所在位置
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________