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柳州市第六中学2020年2月18日教职工自觉居家观察健康状况表

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岗位或所授学科
    ____________
离开湖北、广东、浙江、河南、湖南时（到过湖北省（除武汉市）、广东、浙江、河南、湖南人员请填）
离开地点    ____________
离开时间    ____________
是否有咳嗽、胸闷、发烧等不适症状（到过湖北省（除武汉市）、广东、浙江、河南、湖南人员请填）
否
是
当天家庭成员健康状况
健康（若身体健康无异常，只需勾选此处即可）
若出现不适症状，请勾选此处，并在空白栏内具体描述症状
是否为医学观察人员（曾经或正在隔离）
否
是（如果有此题目描述情况请填完表后立刻直接电话与学校段校医联系）
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