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心理健康问卷调查

心理健康问卷(PHQ-9)总得分
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失眠严重指数(ISI)请根据您最近1个月的实际情况进行选择
无(0分) 轻度(1分) 中度(2分) 重度(3分) 极重度(4分)
入睡困难
睡眠维持困难
早醒
对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何?
您认为您的失眠在多大程度上影响了您的日常功能
您的失眠问题影响了你的生活质量,您觉得在别人眼中您的失眠情况如何?
您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何?
您的姓名
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您的年龄是
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您的手机号码是?
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焦虑问卷(GAD-7)总得分
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您的紧急联系人名字及手机号码是?
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您的性别是?
心理健康问卷(PHQ-9)在过去的两个星期里,您有多少时间被以下问题所困扰?
完全没有(0分) 几天时间(1分) 一半以上时间(2分) 几乎每天(3分)
做事时没有兴趣或乐趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、易醒或睡眠过多
感到疲倦或没有精力
食欲不振或吃的过多
觉得自己很糟糕或自己很失败,或让自己或家人失望
做事情难以专注、例如读报纸或看电视
行动或说话速度缓慢到别人已经觉察到,或刚好相反变得比平时更烦躁或坐立不安,以至于走来走去比平时多得多
有不如死掉的想法或以某种方式伤害自己的念头
焦虑问卷(GAD-7)在过去的两个星期里,您有多少时间被以下问题所困扰?
完全没有(0分) 几天时间(1分) 一半以上时间(2分) 几乎每天(3分)
感到紧张、焦虑或快要崩溃
不能停止或控制担忧
过多的担忧各种各样的事情
很难放松下来
不安得难以静坐
变得容易气恼或易怒
感到似乎要发生不好的事情而担心受怕