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首诊信息采集

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姓名:
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联系电话:
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目前精神状态(良好?萎靡?易困倦?等等):
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小便情况(若正常请填写“正常”;若异常请从次数、尿量、颜色、气味、尿血、是否浑浊、是否夹有泡沫等方面具体描述)
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怀孕次数、生产次数、育有几个儿子 / 几个女儿
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