学生延迟返校申请表

Q1:学生姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:学号

选项1

Q4:班级

选项1

Q5:联系方式

A1

Q6:家长联系方式

A1

Q7:现居地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:延迟返校事由

确诊感染新型肺炎，正处于治疗期

疑似感染新型肺炎，正处于医学观察期

新型肺炎患者密切接触者，正处于居家隔离期

其他

Q9:计划返校日期

日期

Q10:证明材料上传（选填）

选择文件上传

官方

学生延迟返校申请表

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