高原地区官兵生活方式、睡眠质量及心理健康问卷调查

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​​​​​​​您好!

      非常感谢您参加本次调查。本调查旨在对您的健康状况从生理、心理等方面进行全面评估,实施疾病的早预防、早干预,准确有效地保障高原官兵的身心健康,切实维护高原部队的战斗力。为了使您的评估结果更加可靠,请您认真阅读指导语,然后根据题目要求按照实际情况填写,答案没有对错之分。本调查遵守保密原则,不用填写姓名,仅作课题研究使用,请放心填写。

      本问卷调查约用时10-15分钟。感谢您的支持与配合,祝您生活愉快,万事胜意!



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Q1:性别
Q2:民族
汉族
藏族
其它少数民族
Q3:出生日期
日期    ____________
Q4:籍贯
省份
城市
Q5:现居地
省份
城市
Q6:现工作单位
    ____________
Q7:文化程度
小学及以下
初中
高中
中专或技校
大专
本科
硕士及以上
Q8:独生子女
Q9:身高(m)
    ____________
Q10:体重(Kg)
    ____________
Q11:入伍时间
日期    ____________
Q12:驻高原时间(x年x月-x年x月)。注:如果时间不连续,可分开
    ____________
Q13:海拔(m)
    ____________
Q14:驻高原时间(x年x月-x年x月)
    ____________
Q15:海拔(m)
    ____________
Q16:出入高原是否发生急性高山病
Q17:如果有发生急性高山病,明确诊断为
急性高原反应
高原肺水肿
高原脑水肿
Q18:婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
再婚
其他
Q19:部职别
士兵
士官
排级
连级
营级
团级
师级
军级及以上
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Q20:家族病史:(请在下列疾病中,选择您的亲属目前或曾经被医生诊断过的疾病,可多选)
父亲 母亲 兄弟 姐妹
肺癌
肝癌
胃癌
食管癌
直结肠癌
甲状腺癌
前列腺癌
宫颈癌
子宫内膜癌
卵巢癌
乳腺癌
糖尿病
高血压
高尿酸血症(痛风)
高脂血症
哮喘
慢阻肺(慢性支气管炎、肺气肿)
脑卒中(脑中风)
冠心病或心肌梗死
Q21:家属如有除以上外其他疾病,请列出
    ____________
Q22:既往病史:(请在下列疾病中,选择您目前或曾经被医生诊断过的疾病,可多选)
肺癌
肝癌
胃癌
结直肠癌
前列腺癌
甲状腺癌
食管癌
宫颈癌
子宫内膜癌
卵巢癌
乳腺癌
糖尿病
高血压
高脂血症
哮喘
冠心病或心肌梗死
甲状腺疾病(甲状腺炎、结节)
痛风(高尿酸血症)
胃炎或十二指肠溃疡
慢性胆囊炎、胆石症
前列腺疾病(前列腺增生、肥大)
脑卒中(脑中风)
慢阻肺(慢性支气管炎、肺气肿)
骨质疏松
乙肝
丙肝
脂肪肝
酒精肝
肝硬化
慢性肾病(肾炎、肾病综合症、慢性肾功能不全)
慢性乳腺疾病(乳腺增生、结节、腺病、囊肿等)
慢性妇科相关疾病(子宫肌瘤、卵巢囊肿、炎症等)
其它疾病(请填写)
手术史(请填写)
无以上疾病
Q23:用药史(您是否有长期服用以下药物:连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上,可多选)
降压药
降糖药
降尿酸药
抗心律失常药
缓解哮喘药
镇静剂或安眠药
中草药
激素类药
抗血小板类药
解热镇痛药
精神类药
其它
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Q24:一般情况下,您平均每周有几天吃以下食物?
5-7天 3-4天 1-2天 <1天或不吃
谷类(大米、面食、杂粮)
肉类(猪、牛、羊、家禽)
鱼类或其它水产品
新鲜蔬菜和水果
牛奶及奶制品
蛋类及其制品
甜食(甜点,糖果等)
油炸食品
烟熏类食物
Q25:一般情况下,您平均每天吃谷类(大米、面食、杂粮)食物的量
≥12两
5-11两
2-4两
≤1两
Q26:一般情况下,您平均每天吃肉类(猪、牛、羊、家禽)食物的量
≥4两
2-3两
≤1两
基本不吃
Q27:一般情况下,您平均每天吃新鲜蔬菜和水果食物的量
≥10两
5-9两
≤4两
基本不吃
Q28:您通常能按时吃三餐吗?
基本能
不能
Q29:您常暴饮暴食吗?
Q30:您的饮食口味?
清淡
高油脂
辛辣
热烫
Q31:您喝茶吗?
偶尔(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
每天(多于5次/周)
Q32:您喝咖啡吗?
偶尔(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
每天(多于5次/周)
Q33:您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗?
偶尔(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
每天(多于5次/周)
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Q34:您吸烟吗?(持续吸烟1年以上)
吸烟
吸烟,已戒(含戒烟1年以上)
被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上)
Q35:您通常每日吸烟__________支(含戒烟前)
    ____________
Q36:您持续吸烟年限________年 (含戒烟前)
    ____________
Q37:您戒烟多长时间了?(年)
    ____________
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Q38:您喝酒吗?(平均每周饮酒1次以上)
喝酒
以前喝酒,现在已戒酒(戒酒1年上)
Q39:您一般喝什么酒?
白酒
红酒
啤酒
各种酒都喝
Q40:您持续喝酒的年限(含戒酒前)(年)
    ____________
Q41:您每周喝几次酒?(含戒酒前)
每周1-2次
偶尔
不喝
Q42:您每次喝几两?(1两=50ml白酒,100ml红酒,300ml啤酒)
1-2两
3-4两
>5两
Q43:您一周不喝酒会感到不舒服吗?
不会
Q44:您戒酒多长时间了?(年)
    ____________
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Q45:您从事什么样性质的工作?
静坐为主
轻度活动
体力活动
训练活动
Q46:您做家务的频率如何?
从不
偶尔
经常
Q47:您每周工作几天?(天)
    ____________
Q48:您每天平均工作时间多久?(小时)
    ____________
Q49:您坚持锻炼多少年了?(年)
    ____________
Q50:您平均每周锻炼/体能训练多少次?
≥5次
3-4次
1-2次
<1次
Q51:您平均每次持续锻炼/体能训练的时间是多少分钟?
>60分钟
30-60分钟
<30分钟
Q52:您锻炼/体能训练时是否出汗?
Q53:您经常选择体育锻炼/体能训练方式是什么?(多选)
耐力训练(如:长跑,负重越野、游泳、自行车等)
力量训练(如:仰卧起坐、平板支撑、俯卧撑、深蹲、引体向上等)
柔韧训练(如:单杠悬垂、压腿等)
球类
室内健身
慢跑
其它方式(举例)
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:匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表
:匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表 :该量表旨在调查一般人群的睡眠质量。下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况,请选择或填写与您近1个月实际情况最符合的答案。
Q54:近1个月,晚上上床睡觉通常是_____________点钟
    ____________
Q55:近1个月,从上床到人睡通常需要___________分钟
    ____________
Q56:近1个月,通常早上___________点起床
    ____________
Q57:近1个月,每夜通常实际睡眠 _________小时(不等于卧床时间)
    ____________
Q58:近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:
<1次/周 1-2次/周 ≥3次/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
Q59:其它影响睡眠的事情(如有,请说明)
    ____________
Q60:近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量:
很好
较好
较差
很差
Q61:近1个月,您用药物催眠的情况:
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
Q62:近1个月,您常感到困倦吗?
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
Q63:近1个月,您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
:症状自评量表(SCL-90量表)
:症状自评量表(SCL-90量表) :该量表调查人群的心理健康状况。下面有90条测验项目,仔细阅读每一条,根据自己现在或最近一星期内的感觉,不能两个或更多。自我评定的五个等级:1. 无:自觉并无该项问题(症状);2. 轻度:自觉有该问题,但发生得并不频繁、不严重;3. 中度:自觉有该项症状,其严重程度为轻到中度;4. 偏重:自觉常有该项症状,其程度为中到严重;5. 严重:自觉该症状的频度和强度都十分严重。
Q64:症状自评量表(SCL-90量表)
轻度 中度 偏重 严重
1. 头痛
2. 神经过敏,心中不踏实
3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋
4. 头晕或晕倒
5. 对异性的兴趣减退
6. 对旁人责备求全
7. 感到别人能控制您的思想
8. 责怪别人制造麻烦
9. 忘性大
10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
11. 容易烦恼和激动
12. 胸痛
13. 害怕空旷的场所或街道
14. 感到自己的精力下降,活动减慢
15. 想结束自己的生命
16. 听到旁人听不到的声音
17. 发抖
18. 感到大多数人都不可信任
19. 胃口不好
20. 容易哭泣
21. 同异性相处时感到害羞不自在
22. 感到受骗,中了圈套或有人想抓住您
23. 无缘无故地突然感到害怕
24. 自己不能控制地大发脾气
25. 怕单独出门
26. 经常责怪自己
27. 腰痛
28. 感到难以完成任务
29. 感到孤独
30. 感到苦闷
31. 过分担忧
32. 对事物不感兴趣
33. 感到害怕
34. 您的感情容易受到伤害
35. 旁人能知道您的私下想法
36. 感到别人不理解您、不同情您
37. 感到人们对您不友好,不喜欢您
38. 做事必须做得很慢以保证做得正确
39. 心跳得很厉害
40. 恶心或胃部不舒服
41. 感到比不上他人
42. 肌肉酸痛
43. 感到有人在监视您、谈论您
44. 难以入睡
45. 做事必须反复检查
Q65:症状自评量表(SCL-90量表)续
轻度 中度 偏重 严重
46. 难以做出决定
47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
48. 呼吸有困难
49. 一阵阵发冷或发热
50. 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
51. 脑子变空了
52. 身体发麻或刺痛
53. 喉咙有梗塞感
54. 感到前途没有希望
55. 不能集中注意力
56. 感到身体的某一部分软弱无力
57. 感到紧张或容易紧张
58. 感到手或脚发重
59. 想到死亡的事
60. 吃得太多
61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在
62. 有一些不属于您自己的想法
63. 有想打人或伤害他人的冲动
64. 醒得太早
65. 必须反复洗手、点数或触摸某些东西
66. 睡得不稳不深
67. 有想摔坏或破坏东西的想法
68. 有一些别人没有的想法
69. 感到对别人神经过敏
70. 在商店等人多的地方感到不自在
71. 感到任何事情都很困难
72. 一阵阵恐惧或惊恐
73. 感到公共场合吃东西很不舒服
74. 经常与人争论
75. 单独一人时神经很紧张
76. 别人对您的成绩没有做出恰当的评价
77. 即使和别人在一起也感到孤单
78. 感到坐立不安,心神不定
79. 感到自己没有什么价值
80. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
81. 大叫或摔东西
82. 害怕会在公共场合晕倒
83. 感到别人想占您的便宜
84. 为一些有关“性”的想法而很苦恼
85. 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚
86. 感到要很快把事情做完
87. 感到自己的身体有严重问题
88. 从未感到和其他人很亲近
89. 感到自己有罪
90. 感到自己的脑子有毛病
Q66:您对本调查表的意见或建议:
    ____________