丹阳残疾人之家会员登记

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Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:出生年月日
日期    ____________
Q4:手机号码
    ____________
Q5:学历
小学
初中
高中
本科及以上
Q6:具体地址
    ____________
Q7:残疾类别
肢体
视力
听力
言语
智力
神经
Q8:残疾等级
一级
二级
三级
四级
Q9:居住情况
和父母同住
和配合同住
和子女同住
借住敬老院
独住
Q10:辅助器具
轮椅
双拐
单拐
不用
Q11:自理能力
需要有人帮助
基本能自理
完全可以自理
Q12:工作状况(没有填写无)
    ____________
Q13:兴趣爱好(没有填写无)
    ____________
Q14:才艺特长技能(没有填写无)
    ____________
Q15:对群想说的话(没有填写无)
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