中医体质问卷表（中医学会标准）

欢迎广大朋友参加本次答题，谢谢您在百忙之中完成这份问卷本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！

:开始答题，辛苦您了！

:个人信息

Q1:姓名

Q2:性别

男

女

Q3:生日

年

月

日

Q4:身份证号码

Q5:婚姻状况

单身

已婚

Q6:手机号码

Q7:微信号

Q8:QQ号码

Q9:您所在的城市是

省份

城市

区/县

Q10:地址

省份

城市

区/县

街道

Q11:工作单位性质

行政/事业单位

合资（包括外商独资）

国营（包括集体）

私营

境内上市股份公司

其他

:1、判定方法回答《中医体质问卷表》中的全部问题，每一题按照5级评分，计算原始分和转化分，依标准判定体质类型。原始分=各个条目的分值相加。转化分数=【（原始分-条目数）/（条目数4）】1002、判定标准平和质为正常体质，其它8种体质为偏颇体质。判定标准如下：3、示列示例1：某人各种体制类型转化分如下：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。根据判定标准，虽然平和质转化≧60分但其它8种体质转化分并未全部《40分，其中气虚质转化分》40分，故此人不能判定为平和质，应判定为气虚质。示例2：某人各种体制类型转化分如下：平和质75分，气虚质16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。根据判定标准，平和质转化≧60分，其它8种体质转化分均《40分，可判定为基本是平和质，同时，痰湿质转化分30~39分之间，可判定为痰湿质倾向，故此人最终体质判定结果基本是平和质，有痰湿质倾向。

Q12:1、阳虚质

没有（1分）

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

Q13:2、阴虚质

没有（1分）

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

Q14:3、气虚质

没有（1分）

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

Q15:4、痰湿质

没有（1分）

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

Q16:5、湿热质

没有（1分）

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

Q17:6、血瘀质

没有（1分）

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

Q18:7、特禀质

没有（1分）

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

Q19:8、气郁质

没有（1分）

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

Q20:9、平和质

没有（1分）

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

:（注：标有*的条目需逆向计分，即1→5,2→4,3→3,4→2,5→1）

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