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尿酸监测记录表

表单概况: 16 个问题 1 页 已被引用 2预览
使用该表单
请您每天在尿酸监测后填写此表

Q1:姓名
    ____________
Q2:请选择检测日期
日期    ____________
Q3:请选择检测时间
时    ____________
分    ____________
Q4:检测时状态
空腹
餐后
运动前
运动后
用药前
用药后
Q5:尿酸值(mg/dL)
    ____________
Q6:检测结果(正常值,男,3.5~7;女,2.5~6)
正常
偏低
偏高
Q7:主食内容和量(例如:米饭200克,馒头50克等)
    ____________
Q8:副食内容和量(例如:鸡肉50克、西瓜100克等)
    ____________
Q9:是否有用药
Q10:用药名称
    ____________
Q11:用药量(例如:1天3次1次3片)
    ____________
Q12:运动方式(例如;快走、慢跑、爬山等)
    ____________
Q13:运动时间(例如:30分钟)
    ____________
Q14:是否有痛风发作
Q15:疼痛部位(如未发生过痛风请填写“无”)
    ____________
Q16:疼痛时间(如未发生过痛风请填写无)
    ____________