成都市青少年近视弱视情况调查表

感谢您百忙之中参加本次问卷调查，您的个人信息将会严格保密。本次调查问卷作为成都市青少年近视弱视状况调查，并根据调查情况开展视力检测公益活动及“青少年爱眼护眼知识”公益讲座。本次问卷调查对象：5-18周岁的青少年及家长。请家长真实有效填写以下问卷内容：

Q1:您孩子的年龄段：

1-4岁

5-18岁

18以上

Q2:您对您孩子的视力状况了解吗？

很了解

不清楚

Q3:您的孩子近视吗？

近视400度以下

近视400度以上

不近视

不清楚

Q4:您知道什么是假性近视和真性近视吗？

知道

不清楚

Q5:您认为该多长时间为孩子检测一次视力？

一年

半年

三个月

其他周期

Q6:您孩子验光做过散瞳吗？

做过

没做过

不清楚

Q7:您的孩子如果近视，你会为他采取何种措施？（孩子不近视的家长请在其他框内注明）

配镜

物理矫正

手术矫正

暂时先观察

其他

Q8:目前您给孩子采取的视力矫正措施效果如何？

效果明显

效果不明显

没有效果

Q9:您孩子所在的学校有定期的视力检查吗？

有

没有

不知道

Q10:您孩子所在的学校有没有对您的孩子进行视力健康教育？

有

没有

不知道

Q11:您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？

教室的光线

家里的光线

电脑、电视接触时间

保护视力的意识

其他

Q12:您有提醒过孩子保持良好的用眼习惯吗？

有，经常提醒

有，偶尔提醒

没有提醒

Q13:您认为以下水果哪些对视力有好处？

苹果

荔枝

猕猴桃

葡萄

Q14:您认为以下蔬菜哪些对视力有好处？

西红柿

莴笋

胡萝卜

玉米

Q15:您的孩子经常参加户外活动吗？

经常

不经常

Q16:您认为医院医学验光与视力表验光有区别吗？

有

没有

不清楚

其他

Q17:您认为戴镜视力低于多少是弱视？

0.8

1.0

不清楚

Q18:孩子父母近视吗？

父亲近视

母亲近视

都近视

都不近视

Q19:您对青少年近视或弱视的危害知道吗？

知道

不清楚

Q20:您认为治疗弱视的敏感时期是？

8岁前

12岁前

不清楚

其他年龄

Q21:您家所在的区域：

金牛区

青羊区

武侯区

锦江区

成华区

龙泉驿区

其他

Q22:您的联系方式（手机或QQ号将作为免费公益活动“青少年健康用眼"讲座联系方式，请认真填写）

选项1

:有任何问题请咨询爱眼护眼交流群：472299495