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每日填写-孕妇资料-广医五院-中科新知

请如实且耐心填写。谢谢合作。(约35题)
手机后4位
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姓名缩写(填写方法:如您的姓名为“陈薇芝”,则填写“CHWZ”;如您的姓名为“陈薇”,则填写“CHWE” )(孕妇填写)
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作息(例:23:30)
准备睡觉时间    ____________
起床时间    ____________
觉醒时间(估计)    ____________
自感睡眠质量
良好
一般
午睡
午睡持续时间(分钟)
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营养均衡
三餐及加餐时间(例:12:30)
早餐    ____________
午餐    ____________
晚餐    ____________
加餐    ____________
饮食札记(今天吃了什么)
早餐    ____________
午餐    ____________
晚餐    ____________
加餐    ____________
睡前2小时进食
睡前1小时进食
饮料
咖啡
酒饮量
产品名称    ____________
量(ml)    ____________
饮茶量
产品名称    ____________
量(ml)    ____________
饮咖啡量
产品名称    ____________
量(ml)    ____________
是否吸烟
吸烟数量
6支
6~10支
11~15支
16~20支
20支
运动
无运动
散步
游泳
爬楼梯
瑜伽
自行车
家务
其他
运动总时长
30分钟
30分钟~60分钟
60分钟
运动后明显疲惫感
神经系统症状
发热
头痛
头晕
呕吐
搐搦(抽筋)
无以上不适
呼吸系统症状
咳嗽
咳痰
气促
胸闷
喘息
鼻塞
流涕
喷嚏
无以上不适
循环系统症状
晕厥
心慌
黑矇(眼前一黑)
胸痛
无以上不适
消化系统症状
食欲差
恶心
腹痛
腹胀
便秘
腹泻
黑便
无以上不适
泌尿及生殖系统症状
尿频
尿急
尿痛
泡沫尿
阴道出血
无以上不适
估计阴道出血量(ml)
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除以上系统以外的不适
其他不适描述
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家务承担情况
少或无
目前是否仍然继续工作
工作或劳动特征与强度
无工作及家务
室外为主
室内为主
气温舒适(主要活动环境)
气温不适(主要活动环境)
久坐
体力为主
脑力为主
长期电子屏幕接触
经常加班(或熬夜超过1点)
明显疲劳感
体感温度
过热
过冷
测量基础体温
今日体温(℃;晨起后基础体温;最好用舌下体温)
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胎动
未数
有数
胎动次数(次/小时)
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是否用药或接受治疗
用药及治疗(尽量详细记录:使用日期、原因、药物(治疗)、剂量、频率)
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