本页仅为文字内容，不可回答。

胃肠道症状评估问卷

您好，胃肠道系统是人体最大的消化系统，免疫系统，同时也是最大的微生态系统，胃肠道的健康与我们的生活质量息息相关。据统计，中国是幽门螺杆菌感染大国，幽门螺杆菌是慢性胃炎的主要致病菌，此外，幽门螺杆菌也被认为是消化性溃疡的主要致病菌，因而幽门螺杆菌的早诊早治具有重要的临床和现实意义。以下的问卷是胃肠道健康的评估问卷，对于您提供的信息我们会严格保密。感谢您的配合！
姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
    ____________
身高(cm)
    ____________
体重(kg)
    ____________
联系方式
    ____________
您是否患有以下胃部疾病（可多选）
慢性胃炎
消化性溃疡
胃部肿瘤
无
您最近一年幽门螺杆菌的血清学检测结果
阴性
阳性
未检测
您最近一年尿素呼气的试验检测结果
阴性
阳性
未检测
您最近一年内是否接受过幽门螺杆菌的治疗
是，接受过何种治疗
否
您最近一个月是否服用免疫调节剂（如左旋咪唑涂布剂），皮质类固醇（如性激素），非甾体抗炎药（如阿司匹林，布洛芬），抗生素，益生菌（不包含酸奶，乳酸菌饮料等）或者含铋的药物
是
否
您最近两周是否服用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）
是
否
根据您当下症状的严重程度，回答以下问题
腹痛
无疼痛或一过性疼痛
偶尔疼痛，疼痛影响部分社会活动
疼痛时间延长，需要治疗，并且影响很多社会活动
严重疼痛影响所有社会活动
烧心
无或一过性烧心
偶发的短暂烧心
频发的长时间的不适，需要治疗缓解
持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解
酸反流（反酸）（表现为突然发生的胃酸反流）
无或短暂返流
偶发的令人反感的返流
每天返流一到两次；需要治疗缓解
每天返流数次；抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解
上腹部紧抽感（表现为可以经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感）
无或一过性的抽吸感
偶发的短暂不适；两餐之间无需食物或抗酸药物
时间延长、频率增加的不适感；两餐之间需要食物或抗酸药物缓解
持续的不适；频繁需要食物或抗酸药物
恶心和呕吐
无恶心
偶发的短暂不适
频发的长时间的恶心；无呕吐
持续的恶心；频繁的呕吐
腹鸣（表现为腹部的隆隆声）
无或一过性的腹鸣
短暂偶发的腹鸣不适
频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动
持续的腹鸣，严重影响社会活动
腹胀
无或一过性腹胀
短暂偶发的腹胀
频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制
持续不是严重影响社会活动
嗳气(打饱嗝)
无或一过性的嗳气
偶尔发生的令人反感的嗳气
频发的嗳气影响部分社会活动
频繁的嗳气严重影响社会活动
排气增多
排气没有增加
短暂偶发的不适
频发的时间延长的不适，影响部分社会活动
发作次数增加严重影响社会活动
排便减少
每天一次
每三天一次
每五天一次
每七天一次或更少
排便增多
一天一次
一天三次
一天五次
一天七次或更多
稀便
标准稠度
略稀
糊状的
水样的
硬粪
标准稠度
略硬
硬粪
硬粪且分节，偶尔和腹泻相混
排便紧迫感（表现为排便紧迫感，不能控制排便的感觉）
正常控制
偶有排便紧迫感
频繁的排便紧迫感，突然需要如厕的感觉，影响社会活动
便失禁
排便不尽感（表现为排便用力和排便不尽感）
无排便不尽感和费力感
偶有排便困难；偶有排便不尽感
明确的排便困难；通常伴有排便不尽感
排便极度困难；常规的感觉排便不尽
搜索相关模板
相关模板 换一换